Nghị định số 102/2011/NĐ-CP được ban hành bởi Chính phủ, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2012, quy định chi tiết về chế độ bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở y tế tại Việt Nam nhằm bảo vệ quyền lợi hợp pháp của cả người bệnh và người hành nghề y tế khi xảy ra tai biến y khoa.

Phạm vi điều chỉnh và Đối tượng áp dụng

Nghị định này quy định về bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở y tế. Đối tượng áp dụng bao gồm:

• Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động tại Việt Nam và có cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.
• Các doanh nghiệp bảo hiểm được phép triển khai loại hình bảo hiểm trách nhiệm theo quy định của pháp luật Việt Nam.
• Các tổ chức, cá nhân khác có liên quan đến hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và bảo hiểm trách nhiệm y tế.

Phạm vi bảo hiểm và giải thích từ ngữ

• Người hành nghề tại cơ sở y tế: Bao gồm người trong biên chế, người làm việc theo hợp đồng lao động, hoặc người được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mời từ cơ sở khác đến để hỗ trợ chuyên môn (như bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, lương y, người có bài thuốc hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền).
• Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm áp dụng đối với các tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh do sai sót chuyên môn kỹ thuật gây ra bởi lỗi sơ suất, bất cẩn của người hành nghề tại cơ sở y tế gây ra cho người bệnh. Các trường hợp khác ngoài phạm vi này sẽ do cơ sở y tế và doanh nghiệp bảo hiểm tự thỏa thuận trong hợp đồng.

Mức trách nhiệm bảo hiểm và nguyên tắc bồi thường

• Mức trách nhiệm bảo hiểm: Là số tiền tối đa doanh nghiệp bảo hiểm phải trả cho mỗi vụ khiếu nại thuộc phạm vi bảo hiểm, nhưng không vượt quá tổng mức trách nhiệm bảo hiểm đối với cơ sở y tế theo thỏa thuận trong hợp đồng. Mức trách nhiệm này bao gồm cả chi phí pháp lý phát sinh mà cơ sở y tế phải chi trả theo quy định pháp luật. Phí bảo hiểm và mức trách nhiệm cụ thể do hai bên chủ động thỏa thuận dựa trên mức độ rủi ro của cơ sở y tế.
• Nguyên tắc bồi thường: Doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường cho cơ sở y tế dựa trên đơn khiếu nại của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp; tai biến xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm và trong thời hạn hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm.
• Trường hợp loại trừ bồi thường: Doanh nghiệp bảo hiểm không bồi thường đối với các khiếu nại phát sinh từ nguyên nhân xảy ra trước thời hạn hiệu lực của hợp đồng hoặc đang được giải quyết bởi một doanh nghiệp bảo hiểm khác (trừ khi có thỏa thuận khác). Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối bồi thường một phần hoặc toàn bộ nếu cơ sở y tế tự ý thương thảo, thỏa thuận bồi thường với người bệnh khi chưa có sự đồng ý bằng văn bản của doanh nghiệp bảo hiểm.
• Phương thức chi trả: Cơ sở y tế có trách nhiệm nhận tiền bồi thường từ doanh nghiệp bảo hiểm để chi trả cho người bệnh. Trường hợp cơ sở y tế bị đình chỉ, thu hồi giấy phép hoạt động hoặc có thỏa thuận khác bằng văn bản, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ bồi thường trực tiếp cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của họ.

Hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp cho doanh nghiệp bảo hiểm 01 bộ hồ sơ bồi thường bao gồm:

• Thông báo tai biến và yêu cầu bồi thường của cơ sở y tế.
• Đơn khiếu nại của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp gửi đến cơ sở y tế.
• Kết luận của hội đồng chuyên môn. Trường hợp không có kết luận của hội đồng chuyên môn thì phải có hồ sơ, chứng từ y tế chứng minh nguyên nhân xảy ra tai biến.
• Bản sao hồ sơ bệnh án và các chứng từ liên quan làm căn cứ trả tiền bồi thường.

Quyền và nghĩa vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

• Quyền hạn: Lựa chọn doanh nghiệp bảo hiểm; yêu cầu giải thích rõ các điều khoản hợp đồng; yêu cầu giảm phí bảo hiểm cho thời gian còn lại nếu rủi ro giảm; yêu cầu bồi thường nhanh chóng, đầy đủ; được quyền thương thảo bồi thường với người bệnh theo quy định.
• Nghĩa vụ: Cung cấp thông tin trung thực, đầy đủ theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm; tạo điều kiện cho doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra cơ sở vật chất, trang thiết bị trước khi ký hợp đồng; đóng phí bảo hiểm đầy đủ và đúng hạn; thông báo kịp thời khi có thay đổi rủi ro để điều chỉnh phí; cung cấp đầy đủ hồ sơ bồi thường.

Quyền và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm

• Quyền hạn: Yêu cầu cung cấp thông tin và xem xét tình trạng cơ sở y tế trước khi ký hợp đồng; yêu cầu đóng thêm phí bảo hiểm nếu rủi ro tăng; yêu cầu cung cấp đầy đủ hồ sơ bồi thường; từ chối bồi thường đối với các trường hợp không thuộc phạm vi bảo hiểm.
• Nghĩa vụ: Tư vấn, cung cấp đầy đủ thông tin và giải thích rõ quy tắc, điều khoản, biểu phí; hoàn trả phần phí chênh lệch nếu rủi ro giảm; bồi thường đầy đủ và kịp thời.
• Thời hạn xử lý: Trong vòng 07 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ bồi thường, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả lời bằng văn bản về việc đồng ý hay không đồng ý cho cơ sở y tế thương thảo bồi thường với người bệnh (quá 07 ngày không có ý kiến thì cơ sở y tế có quyền tự thương thảo). Trong vòng 15 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ, doanh nghiệp bảo hiểm phải hoàn tất việc chi trả tiền bảo hiểm cho cơ sở y tế.
• Nghĩa vụ tài chính khác: Trích một phần doanh thu phí bảo hiểm gốc để xây dựng cơ sở dữ liệu về bảo hiểm trách nhiệm y tế theo hướng dẫn của Bộ Tài chính; thực hiện chế độ báo cáo nghiệp vụ định kỳ.

Nguồn kinh phí mua bảo hiểm trách nhiệm

• Cơ sở y tế ngoài công lập: Tự chi trả toàn bộ kinh phí mua bảo hiểm trách nhiệm.
• Đơn vị sự nghiệp công lập tự chủ (toàn bộ hoặc một phần chi thường xuyên): Sử dụng nguồn thu sự nghiệp của cơ sở để chi trả kinh phí mua bảo hiểm.
• Đơn vị sự nghiệp công lập có nguồn thu thấp hoặc không có nguồn thu (được ngân sách bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên): Sử dụng kinh phí do ngân sách nhà nước cấp để mua bảo hiểm.

Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước

• Bộ Tài chính: Kiểm tra, giám sát các doanh nghiệp bảo hiểm; chủ trì phối hợp với Bộ Y tế xây dựng cơ sở dữ liệu về bảo hiểm trách nhiệm y tế; phối hợp tuyên truyền, phổ biến thực hiện.
• Bộ Y tế: Tuyên truyền, phổ biến việc mua bảo hiểm; phối hợp giải quyết các nội dung chuyên môn liên quan đến tranh chấp theo trưng cầu của Tòa án; phối hợp xây dựng cơ sở dữ liệu; hướng dẫn phòng ngừa sai sót chuyên môn; quy định chế độ báo cáo và kiểm tra, giám sát việc tham gia bảo hiểm của các cơ sở y tế.
• Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ: Triển khai, hướng dẫn, kiểm tra việc tham gia bảo hiểm của các cơ sở y tế trực thuộc thẩm quyền quản lý.
• Ủy ban nhân dân cấp tỉnh: Chỉ đạo triển khai nghị định; chỉ đạo Sở Y tế kiểm tra, hướng dẫn các cơ sở y tế trực thuộc tham gia bảo hiểm và tổng hợp báo cáo hàng năm gửi Bộ Y tế và Bộ Tài chính.

Hiệu lực thi hành và lộ trình áp dụng

Nghị định 102/2011/NĐ-CP có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2012. Lộ trình bắt buộc tham gia bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh được quy định cụ thể như sau:

• Chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 năm 2015: Tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoạt động dưới hình thức bệnh viện (bao gồm bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện y học cổ truyền) phải hoàn thành việc mua bảo hiểm trách nhiệm.
• Chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 năm 2017: Tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoạt động dưới các hình thức tổ chức khác phải hoàn thành việc mua bảo hiểm trách nhiệm.